今回は新作書き下ろし！
漫画『19番目のカルテ』を読んで、“ドクターG度”検定クイズに挑戦！
あなたは初級？ 中級？ 上級？
漫画『19番目のカルテ―徳重晃の問診』のドラマ化（TBS系日曜劇場、毎週日曜21時～）を記念し、2021～2022年に掲載された『総合診療』誌での同作関連の連載（全12回）を復刻するに伴い、新たに山中克郎先生が『19番目のカルテ』第13話を読み解き、ご執筆くださいました。
※特設サイトでは、漫画『19番目のカルテ』を期間限定にて無料でお読みいただけ、そのエピソードに因んだ「“ドクターG度”検定」に挑戦できます。自動採点され、正解とミニ解説に加え、同作の主人公・徳重晃先生からのコメントも！ 結果は、ぜひSNSでシェアしてみてください。
【今月の出題・解説】山中克郎（諏訪中央病院 総合診療科）
診療で疲れ心に余裕がなくなったとき、同僚の振る舞いに大きな怒りを感じることがあります。私にも何度かこのような経験がありました。『19番目カルテ』第13話では、泌尿器科の水穂医師と婦人科の鶴間医師が感情的に激しく対立します。
まずは漫画の試し読みから！
特設サイトから『19 番目のカルテ』第13話「“不和”を生むもの」を読もう！（第13話は右端にあります）
読んだら、以下の「“ドクターG度”検定」に挑戦しましょう！
“ドクターG度”検定に挑戦しよう
※特設サイトでは、クリック方式で回答いただけ、自動採点のうえ「初級」「中級」「上級」を判定、ミニ解説と『19 番目のカルテ』主人公の徳重晃先生からのコメントをご覧いただけます。
Q1 同僚に激しい怒りを感じたときの正しい対応は？
❶ 深呼吸をして、6秒待つ
❷ 問題を起こすのは嫌なので、我慢する
❸ 院長に問題点を訴え、院長から注意してもらう
❹ 問題のある医師を呼び出し、すぐ注意する
Q2「性器ヘルペス」を最も疑う症状は？
❶ 頻尿と残尿感があり、排尿の終わり頃に痛む
❷ 38℃台の発熱と片側の腰痛があり、排尿中ずっと痛い
❸ 尿をするとすぐに会陰部に焼けるような痛みがあり、排尿が困難になる
❹ 腰が突然痛くなり、痛みには波があり、軽くなってもゼロにはならない
Q3 外陰部に有痛性潰瘍がある時、性器ヘルペス以外に考慮すべき最も重要な疾患は？
❶ 梅毒
❷ 薬疹
❸ SLE（全身性エリテマトーデス）
❹ HIV感染症
Q4 肉眼的血尿を訴える患者に必要な検査は？
❶ 尿培養検査
❷ 尿細胞診検査
❸ 膀胱鏡検査
❹ 尿検査（一般、沈渣）
Q5「出血性膀胱炎」のよくある原因には、ウイルス感染以外に何がある？
❶ 腎盂腎炎
❷ 抗がん剤
❸ 膀胱結石
❹ 前立腺がん
深読み解説
Q1
怒りをコントロール方法は「アンガーマネジメント」と呼ばれます。「6秒ルール」と呼ばれる対処法は、6秒間、感情を言葉や行動に出すことなく待っていると、怒りは自然に収まるという方法です。
ウィリアム・オスラー先生は、どのような状況でも冷静に状況を判断し、感情に流されずに適切な判断をする「平静の心」が重要であると説きました。同僚と喧嘩ばかりしていると、緊急を要する重要なコンサルトも遠慮されてしまい、患者の生命に危害が及ぶことがあります。依頼を受けた時は、どんなに忙しく、またどんなに理不尽な依頼であっても、まずは笑顔で真摯に対応することが大切です。
Q2
性器ヘルペスの原因は、「単純ヘルペスウイルス2型」と、頻度は低いですが「単純ヘルペスウイルス1型」の感染です。オーラルセックスによる感染では１型が問題となります1）。再発は２型が多いです。性器ヘルペス患者の多くは「無症状」で、感染に気づいていません。
性器ヘルペスの症状で最も特徴的なのは「疼痛を伴う潰瘍性病変」です。小水疱を伴う潰瘍性病変が、男性では陰茎包皮や亀頭、陰嚢に、女性では陰唇や肛門周囲、大腿内側に多数出現します。病変が尿道に近い場合、潰瘍に尿が触れると焼けるようなひどい痛みにより「排尿障害」が起こることがあります2）。
❶頻尿と残尿感があり、排尿の終わり頃に痛みを感じるのは「膀胱炎」の特徴的な症状です。❷発熱や腰痛があり、排尿中ずっと痛むのは「腎盂腎炎」でよく見られる症状です。❹突然腰痛が起こり、寛解時も痛みがなくならないのは「尿路結石」の症状です。痛みのあまり、患者さんは七転八倒します。このように症状を詳しく聞くことによって、かなり診断を絞ることができます。
性器ヘルペスの治療は、「アシクロビル」や「バラシクロビル」が用いられます。バラシクロビルを使う場合には、初発では1gを1日2回経口投与、7～10日間の治療が適切です。再発時にはバラシクロビル1gを1日1回経口投与で5日間行います1）。
Q3
性器ヘルペスと鑑別すべき最も重要な疾患は「梅毒」です。第一期梅毒では、感染後約3週間で外陰部や肛門周囲に、痛みが少ない潰瘍（硬性下疳）を形成します。典型的には、孤立性の直径1～2cmの病変で辺縁は明瞭で硬結を触れます。近年、梅毒は20～50代の男性、20代の女性に増えているので、注意が必要です3）。性器ヘルペスと重複感染することもあります。
Q4
米国泌尿器科学会ガイドラインでは、患者を尿路上皮悪性腫瘍の基礎疾患リスクに基づき「低リスク」「中リスク」「高リスク」に分類し、リスク状態に応じてその後の管理を決定します。肉眼的血尿は高リスク患者に分類され、「膀胱鏡検査」と「CT（またはMRI）による尿路造影検査」が必要です4)。米国内科学会と米国泌尿器科学会は、血尿の初期評価においては「尿細胞診」を施行しないことを推奨しています。
Q5
出血性膀胱炎は、小児では「アデノウイルス」が原因となることが多いです。忘れてはいけないこととして、「薬剤の副作用」により出血性膀胱炎が起きることがあります。「抗がん剤（シクロホスファミド、イホスファミド）」「免疫抑制剤」「抗アレルギー薬」で起こることが知られています5)。治療は、点滴により利尿を図ります。膀胱タンポナーデを防ぐため、持続膀胱洗浄を行うことがあります。
▼
以下は、オスラー先生の言葉です6）。
Respect your colleagues.
Know that there is no more high-minded body of men than the medical profession.
（同僚を尊重しなさい。医療職ほど品格が求められる職業はありません。）
近年、医療の現場では「多職種連携」がとても大切だと考えられるようになってきました。高齢者は、それぞれに異なる生活環境や家族背景があり、同時にいくつもの病気を抱えていることも少なくありません。そうした複雑な問題に対しては、医師だけで対応するのは難しいことがあります。看護師やリハビリスタッフ、ケースワーカーなど、さまざまな職種の専門家が力を合わせて、患者さん一人ひとりに合った最善の医療とケアを届けていくことが求められています。
あなたの“ドクターG度”検定結果は？
▼0～2 問正解
▼3～4 問正解
▼5 問全て正解
【文献】
1）青木眞：レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版. pp1051-1054, 医学書院, 2020.
2）Augenbraun MH：Disease of the reproductive organs and sexually transmitted diseases. in Bennett JE, et al：Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th edition. pp1443-1451, Elsevier, 2019.
3）厚生労働省：梅毒.
4）Barocas DA, et al：Microhematuria; AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. [PMID : 32698717]
5）日本泌尿器科学会マニュアル作成委員会, 他：重篤副作用疾患別対応マニュアル 出血性膀胱炎, 厚生労働省, 2011.
6）Silverman ME, et al (ed)：The Quotable Osler. p84, American College of Physicians, 2003.
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19番目のカルテー徳重晃の問診（ゼノンコミックス）
著：富士屋カツヒト
医療原案：川下剛史
「病理」「産科」「放射線科」…18のスペシャリストが活躍する病院に誕生した19番目の新領域、「患者を診る」という専門医。それが「総合診療医」である。物語の中で見た「なんでも治せる」お医者さんに憧れる、3年目の女性医師・滝野は、細分化された専門領域で、それぞれの専門を極めることを是とする医師のシステムの中で、理想と現実のギャップに悩んでいた。そんな中、滝野の前に総合診療医・徳重が現れる！
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