【第2回】エラー症例1 呼吸困難ケース
2)2度目のエラー診断とシステム・状況要因(徳田安春)

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執筆:徳田 安春(臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄臨床研修センター長) 

前回,準夜勤帯の救急外来を受診した患者(50代,女性,労作時呼吸困難)を担当した初期研修医Aは,混雑する待合室を気にしつつも,比較的自信をもってある診断をつけ,患者を帰宅させた。しかし,1週間後に予約していたフォローアップの内科外来では,また別の疾患の可能性が浮上し…。

エラー診断②(内科外来担当医による診断)
 患者(50代,女性,労作時呼吸困難)は,救急外来の受診1週間後に内科外来を再受診した。

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