執筆：徳田 安春（臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄臨床研修センター長）
前回，2度の診断エラーが重なった心不全ケースについて，2年目初期研修医Ａと指導医Fは，その対策を含めた振り返りを終えた。その翌月，このケースについて，院内の関係者を集めて「Quality M&M」を行った。今回は，Quality M&Mについてみてみよう。
■歴史的背景
M&M（mortality & morbidity）カンファレンスは，1900年代に米・マサチューセッツ総合病院で行われており，外科医Codmanが主催していた。当時は，診療上で生じたエラーを考察・発表して議論を進めていたが，担当医を批判する論調が支配しており，他の医師や病院側の抵抗を強く受けていた。日本でも，20世紀に行われたM&Mでは，担当医の過失や困難を明るみにして，懲罰的な議論をしていた。