執筆：徳田 安春（臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄臨床研修センター長）
前回，救急外来で「胸膜炎」，1週間後のフォロー外来で「COPD」と2度の診断エラーが重なったケースについて，なぜ「心不全」を見逃したのか，2年目初期研修医Ａは内科指導医Fと振り返った。では，今後どうすれば，このようなエラーは防げるのか？ 2人の対話は続く…。
指導医F このケースではシステム・状況要因として，「外来の混雑」「指導医の不十分なダブルチェック」がありました。
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