【第28回】エラー症例7 胸部圧迫感ケース 
2)診断エラーとシステム・状況要因(山内素直)

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執筆:山内 素直(University of Maryland Capital Region Health)

前回、胸部圧迫感を主訴に当直帯の救急外来を受診した患者(36歳男性)を担当した2年目初期研修医Aは、検査結果に問題がなかったことに自信をもち、患者を帰宅させた。しかし、その当直明けの午前中、帰宅しようとしていたところに近隣病院から患者に関する情報提供依頼が…。

 

■エラー診断―帰宅させた患者の転帰

 研修医Aが救急外来で診た患者(36歳男性、胸部圧迫感が主訴)は、帰宅した数時間後に再び同じ症状を呈して、今度は近隣のX病院に救急搬送されていた。

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