【第44回】エラー症例11 腹痛ケース
2)診断エラーのシステム・状況要因(石井大太)

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執筆:石井 大太(聖マリアンナ医科大学 総合診療内科)

前回、指導医不在の病棟業務中に発生した、もともと潰瘍性大腸炎が背景にある患者(70歳男性)の腹痛。今回、潰瘍性大腸炎の再燃として入院しており、1年目初期研修医Aは原疾患による腹痛であると比較的自信をもって診断したのだが…。

 

■正確な診断

 潰瘍性大腸炎の再燃による腹痛として指示簿通り再度アセトアミノフェン注射液の投与が行われたが、腹痛は改善しなかった。

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