【第48回】エラー症例12 腹部膨満感ケース
2)診断エラーのシステム・状況要因(湧川朝雅)

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執筆:湧川 朝雅(那覇市立病院 総合診療科)

前回、腹部膨満感を主訴に新患外来を受診した患者(85歳女性)を担当した卒後4年目内科専攻医Aは、大腸癌による腹膜播種悪液質と判断し、腹水穿刺を行い入院とした。抜いた腹水は感染などを除外するために念のため検査に提出した。また、紹介状に入所施設で「結核が流行」していたと記載があったことを思い出し、入院病室を個室管理に変更した。指導医Bからは喀痰抗酸菌培養と腹水抗酸菌培養などの提出をするように言われた。その結果は…。

 

■エラー診断➋-入院とした患者の転帰

 専攻医Aは忙しい外来が終わったあと、入院とした本患者の腹水検査結果を見てみた。 

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