執筆：板金 正記（沖縄県立中部病院 総合内科・リウマチ膠原病内科）
前回，2度の診断エラーが重なったケースについて，なぜ「感染性心内膜炎」を見逃したのか，2年目初期研修医A・Bは内科指導医Eと振り返った。では，今後どうすれば，このようなエラーは防げるのか？ 3人の対話は続く…。
■総括的振り返り❹―「患者要因」にもシステム介入が効く
指導医E このケースではシステム・状況要因として，「外来の混雑」「指導医のダブルチェックが十分機能しなかったこと」が挙げられます。
【第9回】エラー症例２ 関節痛ケース
4）システム・状況要因×認知要因（板金正記）
こちらの記事の内容はお役に立ちましたか？
本ページの「役立った！」機能をお使いいただくには
「有料記事の購入」「アクセスコードの登録」などを行い
記事の閲覧権限を得ていただくことが必要です。
※記事により、指定の医療関係者（医師、看護師、コメディカルなど）以外は
お使いいただけない場合もございますのでご了承ください。
この記事の連載「誤診ケースの裏側──システム要因の分析と対策」をフォローしますか？
連載の更新がマイページから確認できます。
この記事の連載「誤診ケースの裏側──システム要因の分析と対策」のフォローを解除しますか？