執筆：片山 皓太（聖マリアンナ医科大学 総合診療内科学 助教）
救急外来で「感冒」と診断され、３日後の内科外来で即日入院となったケースについて、なぜ「扁桃周囲膿瘍」を見逃したのか、前回、2年目初期研修医Ａは内科指導医Bと振り返りを行った。では今後どうすれば、このようなエラーは防げるのか？ 2人の対話は続く…。
■総括的振り返り❹―「患者要因」にもシステム介入が効く
指導医Ｂ このケースでは、システム・状況要因として、「外来の混雑」「上級医の不十分なダブルチェック」がありました。加えてA先生には、当日の勤務終了後に友人の結婚式に参加するという「時間的制約」もありました。