執筆：宮川 峻（浦添総合病院病院総合内科）
他院より救急搬送されてきた70代男性について、前々回、肺結核を見落としたことにより多数のスタッフの曝露が生じた経過を詳細に記載し、fishbone diagram1, 2)というツールを用いた振り返りの方法を概説した。前回、本ケースのエラーの要因について、実際に場面A（前医救急外来）、場面B（当院救急外来）、場面C（手術室）ごとに振り返りを行った。今回は場面D（集中治療室）、場面E（心臓カテーテル検査室）について、引き続きfishbone diagramを使って振り返りを行う。
■場面D（集中治療室）の振り返り
次は、場面D（集中治療室、9時5分～50分）の振り返りである（図１）。